一般社団法人 福岡市耐震推進協議会
TEL 092-724-7744 FAX 092-739-6380
福岡市中央区今川2-3-3(株式会社住環境工房らしんばん内)



耐震診断お申込みフォーム

下記、耐震診断お申込みフォームにご入力下さい。
必須項目以外もなるべく詳細にご入力お願い致します。

※耐震診断のご依頼は福岡市及び近郊に所在されている方に限ります。
(福岡市、春日市、大野城市、太宰府市、筑紫野市、古賀市、筑紫郡、糟屋郡)
※下記情報に関しては、福岡市耐震推進協議会で厳重に管理致します。プライバシーポリシー


 お申込み者情報
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市区郡町村番地必須 福岡県
マンション・アパート名
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 対象物件情報
お申込者内容 ご本人  奥様  家族 
持ち家ですか? はい  いいえ 
木造在来工法の2階建以下ですか? はい   平屋建  2階建
築年月はいつですか? 年  月 (築 年)
※昭和25年〜平成12年5月までに着工した建物が診断の対象となります。
注文住宅ですか? 注文住宅   建売住宅   中古購入
※施工会社名もお知らせください
(よく分からない場合はご入力されなくても大丈夫です)
購入時期はいつですか?
(中古住宅の場合)
設計図面を手元で保管されていますか? はい いいえ
新築時に公庫融資を利用しましたか? はい いいえ
大規模な増改築をしたことはありますか? あり なし
大規模な増改築の内容 ※増改築の時期と内容をすべて記載下さい。

 

ご自宅に関して気になることはありますか?

 

備考  

 

 その他
駐車場に関して(ご自宅) ある( 台分) なし
駐車場に関して(近辺) 有料駐車場(パーキング)あり なし
連絡可能な時間帯 ※ご希望があれば記載下さい。